Calidad de Vida y el Cancer

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Calidad de Vida.

La calidad de vida es un aspecto de suma importancia en el paciente oncológico, ya que esta influye en la evolución clínica y psicológica del paciente lo que permitirá que este tolere de manera eficiente el tratamiento, si mantenemos al paciente con una actitud positiva, en cuanto a la problemática que representa el factor económico y familiar, dándole apoyo en todo momento, y orientación sobre los efectos adversos y la manera en que repercute en su vida cotidiana reducimos el aspecto más perturbador del diagnóstico y tratamiento del cáncer que es el miedo a lo desconocido, La importancia de mantener un equilibrio tanto psicológico como biológico juega un papel fundamental en el tratamiento de los pacientes y su posibilidad de curación.

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El concepto calidad de vida ha estado vigente desde la antigua Grecia, aunque la aplicación de este en el campo de la salud es relativamente nueva, es a partir de los años 90 cuando este tomó mayor auge. A pesar de esto actualmente no existe una definición aceptada globalmente. Este término ha sido utilizado en las diferentes ciencias humanas como la economía, la sociología, la filosofía y recientemente en la educación y en la salud.

La Organización Mundial de la salud la ha definido como “la percepción de un individuo de su condición de vida, en el marco de su cultura y sistemas de valores, en relación a sus metas, expectativas, normas y preocupaciones”.

Según Patrick y Erickson en 1993 la definen como ´´la medida en que se modifica el valor asignado a la duración de la vida en función de la percepción de limitaciones físicas, psicológicas, sociales y de disminución de oportunidades debido a la enfermedad, el tratamiento y efectos secundarios´´.

Schumaker y Naugton en 1993 la definieron como ´´la percepción subjetiva influenciada por el estado de salud actual, de la capacidad para realizar aquellas actividades importantes para el individuo´´.

Otros autores afirman que la calidad de vida se relaciona con la satisfacción de las necesidades primordiales, con el bienestar físico, emocional, psicológico y económico de las personas. El término calidad de vida se ha determinado que es de carácter subjetivo y que varía dependiendo de la cultura en la cual se encuentra enmarcada.

La calidad de vida también se puede definir como la concepción propia del sujeto sobre su bienestar, influenciada por las condiciones de salud. Es decir que la calidad de vida es un concepto multidimensional de carácter subjetivo, lo que indica que la percepción de bienestar físico, emocional, social y espiritual del individuo podría estar influenciada por las creencias y escalas de valores de cada individuo.

La calidad de vida es el bienestar propio de cada persona, este concepto abarca el estado psicológico, económico, nivel educativo, las condiciones de vivienda, consumo de alimentos, seguridad social y derechos humanos. Estos aspectos se relacionan directamente con el estado de salud (Laura schuartzmann ´´calidad de vida relacionada con la salud. Aspectos conceptuales´http://www.scielo.cl/scielo.php?pid=S0717-95532003000200002&script=sci_arttext).

El estudio de la calidad de vida se realiza con el fin de valorar las causas de la salud y la enfermedad, mediante la evaluación de las condiciones de vida de la población, ayudándonos a determinar los factores de riesgo y el nivel de vulnerabilidad a las enfermedades.

También nos permite indagar durante su evolución como afecta la enfermedad, la percepción que tiene el paciente y la sociedad de la enfermedad y del tratamiento, los efectos que ejerce el tratamiento sobre el estado emocional del paciente y lo que espera el paciente de la enfermedad, las consecuencia de la hospitalización, de la relación entre el médico y el paciente, del soporte de la familia entre otros.

Evaluación de la calidad de vida.

Las medidas de evaluación de la calidad de vida relacionada con salud son de gran importancia en la toma de decisiones en el ámbito de la salud, ya que se toma en cuenta la percepción de bienestar de los individuos además, de los indicadores de mortalidad, morbilidad, expectativas de vida, que son los indicadores clásicos cuantitativos.

El adecuado conocimiento de las medidas de evaluación de la calidad de vida, permitirá añadir estas herramientas en una evaluación más integral de los individuos en la conducción de investigaciones científicas y ensayos clínicos en salud.

Se han diseñado diferentes instrumentos para evaluar las extensiones que forman parte de la calidad de vida. Estos han sido diseñados para comparar y conocer las condiciones de salud de determinadas poblaciones y para evaluar ciertas intervenciones terapéuticas que podrían modificar la función física y los síntomas. La calidad de vida podría afectarse no solo por enfermedades sino también por los efectos nocivos de ciertos tratamientos.

La organización mundial de la salud reunió en el 1991 a un grupo de expertos multiculturales que trabajaron en la creación de la definición de calidad de vida. Los progresos en la concepción de esta definición fueron los antecedentes para la confección del instrumento de calidad de vida de la OMS (WHOQOL-100) el cual está basado en un marco teórico.

El grupo WHOQOL estableció varios estándares relacionados con la medida de la calidad de vida relacionada con el área de la salud aceptada por la mayoría de los investigadores. Estos establecen que los instrumentos de medida de calidad de vida relacionada con salud deben cumplir las siguientes características: Ser subjetivas, multidimensionales, deben englobar las emociones positivas o negativas además, deben estar relacionadas con la edad y etapa de la vida en la que se encuentre el individuo así como su estado físico y de salud, deben incluir los aspectos socioculturales relacionados con el individuo.

Determinantes de la calidad de vida

Las investigaciones recientes han demostrado la relación existente entre la calidad de vida, el estado de ánimo y la inmunidad del individuo asociado a sus valores personales, su ideología política y religiosa, lo cual influye en su comportamiento en la sociedad, su capacidad de afrontar el desaliento y la soledad todo esto influye directa o indirectamente en su estado de salud

Es importante destacar que la calidad de vida es un proceso psicosocial, dinámico y cambiante que interactúa con aspectos propios del paciente y su entorno. Es por eso que en los pacientes puede haber un efecto negativo o positivo sobre su calidad de vida dependiente del tipo de patología, la evolución de la misma, el estado emocional del paciente, los cambios que la enfermedad cause en su vida y el soporte emocional que la familia dé al mismo. Todo esto determina el bienestar social psíquico y el estado general.

Los cambios que ocurren en la vida del individuo, su valoración personal su capacidad de adaptación, no son estáticos sino cambiante, lo cual hace a veces difícil valorar la calidad de vida de un individuo. La valoración de la calidad de vida es temporal esta puede tener diferentes estimaciones dependiendo del momento de la enfermedad en la que se realice la evaluación. Ya que el proceso salud enfermedad involucra muchos factores psicosociales es importante conocer la percepción que tiene el individuo de si mismo así como su capacidad de adaptación a la enfermedad. Su calidad de vida podría verse afectada por la capacidad de afrontar la enfermedad, del apoyo social, y de las situaciones que podría causarle estrés, además de la enfermedad, influirán negativamente como por ejemplo la pobreza, desempleo y duelos.

Calidad de vida en pacientes con cáncer.

El tema de la calidad de vida de pacientes con cáncer se ha convertido en los últimos años en un tema de gran interés en el campo de la oncología. El diagnostico de las enfermedades neoplásicas crea un impacto biopsicosocial en el paciente, cuyo grado de importancia dependerá de variables personales y clínicas determinadas de cada paciente. Entre ellas depresión, falta de energía, dificultades en el trabajo, disfunción sexual, ansiedad y sentimientos de soledad son parte de los problemas que más afectan a los pacientes oncológicos.

Es por ello que en la actualidad se usan equipos multidisciplinario para asegurar que el paciente oncológico tenga un tratamiento integral que no solo abarque la parte clínica sino también la psicosocial. La calidad de vida es disminuida en mayor frecuencia por factores psicosociales que por factores físicos.

A pesar de que los científicos no se han puesto de acuerdo aun sobre la definición exacta de calidad de vida, si están de acuerdo de que el concepto debe evaluarse teniendo en cuenta los aspectos sociales físicos y psicológicos de un lado y el aspecto subjetivo del paciente por otro lado, es decir como él paciente percibe sus condiciones de vida.

Anteriormente cuando se realizaba un estudio, los profesionales de la salud eran quienes valoraban de manera general la calidad de vida de los pacientes oncológicos pero actualmente existe un acuerdo de que son los pacientes los que deben describir y medir su propia calidad de vida, ya que como sabemos la calidad de vida tienen un carácter subjetivo y al ser medida por otras personas esta podría ser influida por las creencias, estándares y escala de valores de los demás. Solo cuando el paciente no sea capaz de comunicarse o cuando se mida también el impacto familiar de la enfermedad se le preguntará a los demás (Arrarás J, Martínez M, Manterota A, Laínez N, ´la evaluación de la calidad de vida del paciente oncológico. Grupo de calidad de vida de la EORTC´´ psicooncologia volumen I 2004 paginas 87-98).

En los últimos estudios realizados donde se ha evaluado la calidad de vida y el impacto de las neoplasias en general y/o el tratamiento del cáncer, se han contemplado solo cuatro áreas de la calidad de vida a evaluar: síntomas producidos por la enfermedad y el tratamiento, capacidad funcional, funcionamiento psicológico y social. Atendiendo a lo antes dicho el término calidad de vida es usado en la discusión de los objetivos de los tratamientos que como es sabido son muy agresivos. Mientras más períodos de quimioterapia reciben los pacientes oncológicos el deterioro en su calidad de vida será más grande (Blasco T, Ingles N, ´´calidad de vida y adaptación a la enfermedad en pacientes de cáncer durante el tratamiento de quimioterapia´´ anuario de psicología 1997. numero 72 páginas 81-90).

Aunque es importante aumentar el tiempo de supervivencia, también es importante prolongar el tiempo libre de síntomas de la enfermedad. Este es un importante punto de la calidad de vida. La relación costo-beneficio abarca tanto la duración de la supervivencia como el grado de funcionalidad, valorado a través de las diferentes escalas que evalúan las actividades del diario vivir (normas del grupo oncológico cooperativo del este y las escalas de Karnofsky) un tratamiento con quimioterapia con muchos efectos nocivos una intervención quirúrgica o la radioterapia están indicadas cuando se puede conseguir la regresión total del cáncer y un mayor tiempo libre de la enfermedad y sus síntomas después del tratamiento. Pero aunque después llegara a aparecer recidiva un largo período de mejoría podría aumentar su calidad de vida

La calidad de vida en pacientes oncológicos puede ser medidas mediante las escalas de ECOG y Karnofsky.

La escala de ECOG fue diseñada por el Grupo Cooperativo de Oncólogos del Este (ECOG siglas en ingles) en 1995. El grupo cooperativo de oncólogos del este fue el pionero de las pruebas clínicas en el estudio de nuevos tratamientos contra el cáncer .El objetivo de su creación fue mejorar la evaluación de la eficacia de los tratamientos en ensayos clínicos y de la calidad de vida fundamentándose en la capacidad del paciente e realizar ciertas actividades después del tratamiento (Escala de ECOG, http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_ECOG).

La escala Karnofsky o KPS es la escala que nos permite medir la posibilidad de los pacientes de realizar actividades habituales. La KPS otorga una puntuación entre 0 y 10. La puntuación más alta puede realizar las tareas diarias .Su objetivo principal es medir el grado de actividades del paciente y si necesita mayor atención médica. Nos ofrece una valoración general del paciente oncológico (Escala de Karnofsky, http://es.wikipedia.org/wiki/Escala_de_Karnofsky).

En la actualidad se utiliza escalas con un contenido más generalizado, que se componen de subescalas para diferentes tumores siendo las principales la europea de la European Organisation for the Research and Treatment of Cancer (EORTC) y la Norteamericana Fuctional Assessment of Cancer (FACT).Estas son las más validadas y difundidas en el idioma español y se pueden utilizar el la población general de pacientes oncológicos especialmente en pacientes principalmente en paciente con tratamiento activo y en fase activa de la enfermedad.

La EORTC (European Organisation for the Research and Treatment of Cancer) cuenta con 30 preguntas que abarcan capacidad funcional (aspecto social, físico, capacidad cognitiva, factores psicosociales) las subescalas son para los cánceres de esófago, pulmón, vejiga, ovario, cerebro, próstata, tratamiento de soporte y quimioterapia agresiva. Para su corrección se realiza una sumatoria en la que la menor puntuación representa una mejor calidad de vida y en la mayor puntuación podemos distinguir un mayor deterioro de la calidad de vida, dicha escala es ofrecido por la EORTC.

La FACT (Fuctional Assessment of Cáncer) es un conjunto de escalas basadas en 33 preguntas que abarca cuatro ámbitos: funcional, físico, emocional y social. Se suma otras preguntas dependiendo del tipo de tumor o situación.

Cáncer.

El término cáncer engloba un grupo de enfermedades caracterizadas por la alteración de los mecanismos de proliferación y muerte de las células, está anomalía genética provoca la proliferación de células genéticamente alteradas y capaces de proliferar y diseminarse en el organismo (Instituto Nacional del Cáncer, ¿Qué es el cáncer? http:// www.cancer.gov). Los daños provocados al ADN y las proteínas celulares son los causantes de los cambios en la fisiología celular, es importante resaltar la biodiversidad del cáncer ya que existen diversos tipos de cáncer los cuales afectan diferentes órganos, sin embargo, a veces un mismo tipo histológico de cáncer posee células diferentes entre sí.

El cáncer se ha convertido en un problema de salud mundial por la alta frecuencia de cáncer en todos los grupos étnicos. Tanto en los países desarrollados como los que tienen condiciones de pobreza el cáncer ocupa los primeros lugares como causa de muerte, en países de América la incidencia del cáncer es elevada y los esfuerzos por controlar este creciente mal han sido poco fructíferos.

La cantidad de genes capaces de provocar mutaciones malignas o de predisponer a estas, ligado al gran número de factores ambientales relacionados con la formación de tumores malignos es uno de los grandes muros a derribar en la prevención, detección y diagnóstico del cáncer. En la actualidad cánceres como el de mama, próstata, colon, cérvix y los cánceres hematológicos son el “pan nuestro de cada día” en las consultas médicas. El desarrollo de sociedades industrializadas es uno de los males que más daño causa a los seres humanos ya que esto aumenta los factores de riesgo para enfermedades como el cáncer entre otras.

En los últimos años el cáncer ha aumentado su prevalencia y a pesar de los avances tecnológicos y farmacéuticos no se ha logrado una cura definitiva para esta enfermedad, además, los medicamentos utilizados en su tratamiento producen daño a células sanas provocando un deterioro del estado físico, emocional y social del individuo que padece de cáncer, las terapias alternativas utilizadas en los diferentes tipos de cáncer y las técnicas de radiación no han podido lograr una eliminación definitiva del problema, por lo cual es necesario tratar de disminuir los factores de riesgo y reducir la tasa de mortalidad por esta terrible enfermedad.

Etiología y génesis del cáncer.

Muchas teorías han tratado de explicar la etiología del cáncer, sin embargo han tenido que transcurrir muchos años para poder identificarse posibles agentes etiológicos de los diferentes tipos de cáncer. Estudios recientes han identificado factores de riesgo y factores relacionados con la génesis del cáncer, muchos de estos factores pueden afectar los genes celulares iniciando o promoviendo una respuesta anormal de la célula afectada.

La mayoría de las células del hombre son capaces de reproducirse y morir de forma programada, pero estos procesos están controlados genéticamente por diversos tipos de genes. Cuando una célula pierde su capacidad de apoptosis se replica de forma incontrolada, produciendo mutaciones y logrando la capacidad de invadir otros órganos, lo que la diferencia de una célula normal (Herrera A, Granados M, Aguilar J, Flores G, De La Garza J. Manual de Oncología. Procedimientos Médico Quirúrgicos. Pag: 3-5.).

El ADN celular posee muchos oncogenes y protooncogenes los cuales responden a estímulos del medio externo, esto puede alterar los procesos reguladores celulares produciendo mutaciones que pueden llegar hasta la malignización. Los cambios y alteraciones producidos a los genes sean por translocación, mutación, sustitución o perdida, acarrean daño a la célula dando como consecuencia su evolución hacia un cáncer.

La génesis del cáncer es multifactorial, una célula normal en la cual se alteran los mecanismos de regulación del ciclo celular, alterándose la proliferación y diferenciación celular produce su evolución a un estado premaligno lo cual puede terminar con un tumor maligno. De esta manera una célula en la cual se altere un gen supresor, producirá una alteración en la proliferación celular ya que su ADN pierde grupos de metilo, lo cual desarrolla una neoplasia estadio I, una mutación en el gen KRAS la evolucionaria a un estadio II, al perderse un gen supresor evoluciona a un estadio III, si llega a perderse el gen TP53 localizado en el cromosoma 17, se evolucionaria a un tumor Metastásico ya que las células se diseminarían a otros órganos.

Además de los factores genéticos, se ha demostrado que los factores ambientales juegan un papel primordial en la génesis de gran parte de los tumores más aún que muchos factores hereditarios, gracias a esto se podría tratar de prevenir muchos tipos de neoplasias.

Existen muchos agentes cancerígenos en el medio ambiente, además muchos productos químicos son potencialmente cancerígenos aunque muchos de estos factores han dejado de tener tanta relevancia en la génesis del cáncer. Productos derivados del petróleo, arsénico, caucho y muchos productos industriales contaminantes del medio ambiente y químicos utilizados en la industria de alimentos pueden causar alteraciones celulares las cuales podrían evolucionar a malignidad.

Una probable causa de cáncer son los fármacos. Muchos inmunosupresores pueden alterar la fisiología celular y desarrollarse una neoplasia, los tratamientos con hormonas son potencialmente cancerígenos, así como los antineoplásicos los cuales pueden dañar otra célula y producir una neoplasia añadida a un paciente que está en tratamiento por cáncer lo cual es difícil de afrontar para un personal de salud que busca la mejoría de los enfermos, también los esteroides anabólicos, analgésicos y muchos otros más son potencialmente cancerígenos.

Las radiaciones son altamente cancerígenas y la exposición a estas puede ocasionar daños a mediano y largo plazo aunque la incidencia de canceres por radiación es relativamente baja, órganos como el tiroides, la mama y la médula ósea son los más débiles ante las radiaciones pudiendo desarrollar un tipo histológico de cáncer en estos órganos.

En los últimos años se han estado estudiando algunos agentes que pueden producir cáncer, estos son los virus como el HPV, Hepatitis B y C, HTLV-I, bacterias como Helicobacter pylori, parásitos como Schistosoma haematobium y Opisthorchis viverrini, además de muchas sepas de hongos. Otro factor que ha sido relacionado con la génesis del cáncer es el estilo de vida del individuo, los hábitos tóxicos como el tabaco y el alcohol, además del consumo de la Nuez de Betel y el tabaquismo pasivo (Rubin P, Williams J, Bakemeier R, Basil J, Benton J, Brady L. Oncología clínica. Enfoque multidisciplinario para médicos y estudiantes. Pag: 1-28).

Los radicales libres son otro factor importante en la carcinogénesis, estudios recientes revelan que el ADN al ser atacado por estos radicales causan cambios en las bases de ADN provocando ruptura de la molécula y mutaciones que desencadenan malignidad en la célula.

Epidemiología.

En los últimos años la incidencia y prevalencia del cáncer ha ido en aumento a pesar de los esfuerzos realizados por las diversas instituciones que se dedican al diagnóstico, tratamiento y prevención de esta enfermedad. La incidencia del cáncer en mujeres es mayor en relación a los hombres sin embargo la mortalidad es mayor en estos últimos, es importante señalar el aumento de casos de cáncer en niños y jóvenes menores de 20 años.

Esta enfermedad no distingue razas aunque los hombres blancos y negros tiene mayor incidencia de cáncer que los hispanos y los asiáticos, esta tendencia es similar en las mujeres. Estadísticas internacionales demuestran el incremento en casos de cáncer en el mundo, se estima que unas 40-60 personas de cada100, 000 padecen algún tipo de cáncer. La Organización Mundial de la Salud estima que la mortalidad por cáncer alcanza un 13 por ciento de todas las defunciones o unos 7,6 millones de personas en el mundo.

En el género masculino los cánceres de mayor incidencia son el de próstata, pulmón, colon y recto, sin embargo en el género femenino los de mayor incidencia son el de mama, seguidos del de pulmón, colon, recto y cervicouterino. La mortalidad por cáncer, aunque se ha tratado de disminuir con los métodos de diagnóstico precoz y tratamiento específico, sigue siendo alta, las estadísticas demuestran que el cáncer de pulmón es el que causa mayor mortalidad en ambos géneros, luego tenemos el de mama en la mujer y el de próstata en el hombre, además del de colon y recto y el de páncreas, los antes mencionados son los cánceres que estadísticamente poseen mayor incidencia de mortalidad.

En la República Dominicana el índice de pacientes con cáncer ha aumentado según el paso de los años, es de sumo interés la cantidad de niños, jóvenes y adultos afectados por esta enfermedad. Las estadísticas demuestran que el cáncer es la tercera causa de muerte en el país, 15 de cada 100 personas muere por cáncer, los cánceres de mama, próstata y colon son los que poseen mayor incidencia en la población Dominicana, se estima que un 10 por ciento de los casos tiene un patrón hereditario (De La Rosa A. El cáncer es la tercera causa de muertes entre Dominicanos. El Caribe. 2012 Julio 23: salud).

Clasificación.

Cuando una persona es diagnosticada con cáncer es importante saber en qué estado se encuentra éste tumor, es por esto que se ha clasificado el cáncer de diversas formas ya sea por sus características histológicas, su grado de invasión y diseminación, sus características anatómicas entre otros, esto puede orientar sobre la gravedad de la enfermedad, elegir el tratamiento adecuado y orientan sobre el pronóstico de la enfermedad (Estadificación del cáncer. http://www.cancer.gov/espanol/recursos/hojas-informativas/deteccion-diagnóstico/estadificacion. ). Múltiples grupos que trabajan con el cáncer a nivel mundial han tratado por años de clasificar y/o estadificar las neoplasias.

Clasificación según sus características histológicas.

Existen diferentes tipos de cáncer los cuales se comportan de manera diferente, por esto la importancia de clasificar según su tipo histológico, un adenocarsinoma de próstata no se comporta igual que un fibroadenoma de mama, un tumor del sistema nervioso central y una leucemia no poseen las mismas características, por todo esto es necesario conocer la histología de cada tipo de cáncer3. Otro problema que hace necesario clasificar el cáncer es la capacidad de un tumor de producir daño al organismo o sea su malignidad, es por esto que se ha clasificado el cáncer en grados según su histología y su malignidad. El Grado I se refiere a un tumor cuyas células son bien diferenciadas, el Grado II es una célula con diferenciación moderada y el Grado III refiere células no muy diferenciadas, estas clasificaciones nos sirven para conocer el comportamiento del tumor.

Clasificación por sus características anatómicas.

En el año 1944 Perre Denoix formuló un sistema para estadificar el cáncer en estadios por diferentes categorías anatómicas y clínicas este sistema fué llamado “tumor, ganglios, metástasis o TNM”, esta se ha utilizado para valorar el grado de extensión del cáncer según el tumor, la afección ganglionar y la aparición de metástasis en otros órganos. En esta clasificación a cada letra se le agregara un números de orden arábigo que para T será del 0 al 4, para N será del 0 al 3 y para M solo 0 y 1, en otras palabras la T hace referencia al tumor y su extensión, la N a los ganglios linfáticos afectados de forma secundaria y la M a la diseminación de las metástasis por vía hematógena hacia otros órganos.

Para poder clasificar un tumor en estadios T hay que conocer el grado de extensión, invasión y tamaño del mismo. La clasificación T0 se refiere a que no se detecta ninguna lesión histológica ni anatómica, al clasificar como T1 hace alusión a una lesión limitada a un órgano la cual es móvil, no invade otros tejidos, se limita a la superficie, al clasificar T2 se refiere a un tumor localizado, infiltrativo que afecta el tejido vecino y su movilidad es limitada, la clasificación T3 refiere un tumor en estado avanzado el cual esta fijo a una estructura y puede sobrepasar a otros tejidos, ya la clasificación T4 es para un tumor que se extiende, el cual puede formar fístulas hacia vísceras y órganos cercanos, pueden invadir venas, arterias y nervios mayores, además pueden progresar hasta invadir tejido óseo.

Los estadios N se refieren a los ganglios, su tamaño, número, si esta encapsulado, su consistencia y su localización. En el estadio N0 los ganglios son normales y no se pueden percibir a la exploración clínica, el N1 es subjetivo de un ganglio móvil, el cual puede ser único, y se determinara su consistencia y el tamaño del mismo, estos generalmente son encapsulados, el N2 son ganglios más grandes que pueden ser únicos o múltiples, no están encapsulados ni adheridos a ningún tejido, el N3 hace referencia a múltiples ganglios que se adhieren a los tejidos vecinos disminuyendo su movilidad y suelen ser de gran tamaño.

La clasificación M nos habla de la diseminación hemática de las metástasis para invadir otros órganos. El estadio M0 no evidencia metástasis, en el M1 hay metástasis en algún órgano vecino comprobado de forma clínica o anatomopatológica.

Esta clasificación busca estadificar de una manera global el tumor para poder definir el tratamiento a aplicarse al padeciente de cáncer. Cada tumor será clasificado según una combinación TNM es decir se puntuara el tumor, los ganglios y las metástasis para así determinar el grado de severidad de la enfermedad de la siguiente manera: el Estadio 1 tendrá un tumor clasificado T1, sin embargo tendrá un N0 y un M0 lo cual define este tumor como operable y de buen pronóstico para el enfermo, el Estadio 2 será un tumor clasificado T1 o 2 el cual puede tener un ganglio N1sin presencia de metástasis M0, el cual puede diseminarse, es operable pero no se garantiza su extirpación total aunque la persona se puede curar de este tipo de tumores, el Estadio 3 puede tener un tumor clasificado T1,2 o 3, con ganglios N2 y sin metástasis M0, estos tumores son de gran tamaño, afectan el tejido óseo, son parcialmente operables ya que su extirpación total es difícil y la sobrevida va de un 5 a un 20 por ciento de los casos (Murphy G, Lawrence W, Lenhard R. Oncología clínica. Manual de la American cáncer society. Pág.: 87-106.), en el Estadio 4 tenemos un tumor clasificado T4, con ganglios N3 y aparecen las metástasis a órganos vecinos y a distancia M1, estos tumores son extensos y por esto no es posible el abordaje quirúrgico lo cual disminuye las probabilidades de curación de estos enfermos y su sobrevida es menor al 5 por ciento.

Diagnóstico del cáncer.

Al hablar de diagnóstico de cáncer hay que tomar en cuenta que la clínica del mismo es muy variada por lo que se dificulta para el médico establecer el diagnóstico. Gracias a los avances científicos recientes ha sido posible diagnosticar esta enfermedad por métodos paraclínicos. Las técnicas de imágenes, biología molecular, genética, inmunología, han facilitado el diagnóstico temprano del cáncer lo que determina un mejor pronóstico para el paciente.

Los llamados “marcadores tumorales” que se han ido desarrollando en los últimos años como medio diagnóstico para las diferentes neoplasias, han sido uno de los más grandes avances en la oncología clínica, estos no son más que compuestos bioquímicos utilizados como indicadores no específicos de las diferentes neoplasias (Murphy G, Lawrence W, Lenhard R. Oncología clínica. Manual de la American cáncer society. Pág.: 87-106).

Existen diversos tipos de “biomarcadores tumorales” los cuales se utilizan a menudo en el diagnóstico de cáncer. Los marcadores para linfocitos T utilizados son los CD3, CD4, CD8, los marcadores para linfocitos B son los CD19, HLA-DR, Anti-IgM, Anti-Lambda. Estos tienen especificidad para las células T y B, su positividad puede ir de un 7 hasta un 100 por ciento. Las hormonas también son utilizadas como marcadores tumorales entre estas tenemos la hormona Gonadotropina Coriónica Humana, la calcitonina, las catecolaminas, los antígenos oncofetales, la alfa-fetoproteína y el antígeno carcinoembrionario.

Además de los ya mencionados existen otros como las isoenzimas Fosfatasa ácida prostática que se utiliza como marcador en el adenocarsinoma de próstata, la Enolasa específica de las neuronas que son usados en cáncer de pulmón y del sistema nervioso.

También se utilizan proteínas específicas como el antígeno específico prostático o PSA usado en los canceres de próstata, la Inmunoglobulina monoclonal, en el mieloma múltiple, CA-125, CA-19-9, usados en neoplasias ováricas, pancreáticas y de colon. Estos marcadores son uno de los métodos paraclínicos más utilizados actualmente en oncología.

Las técnicas histopatológicas son el método más utilizado en la detección del cáncer, la realización de biopsias a los tejidos que se sospecha están siendo afectados por una alteración celular para su estudio histológico son métodos diagnósticos muy precisos, entre estos tenemos las biopsias quirúrgicas, la citología esfoliativa, las biopsias con aguja fina, los aspirados celulares entre otros, estos han facilitado el diagnóstico y ayudan en la elección del tratamiento.

La inmunohistoquímica, la citogenética, la citometría de flujo, los métodos moleculares y las técnicas de imagen junto a los ya mencionados son la “panacea” del diagnóstico de las neoplasias malignas y benignas, estos métodos ayudan a poder identificar el tipo de neoplasia, su estadio, su grado de invasividad, su diferenciación histológica, etcétera, lo que permite que el médico pueda decidir el tratamiento adecuado lo que va en mejora del estado general del enfermo.

Prevención del cáncer.

La alta incidencia de cáncer a nivel mundial ha provocado que se desarrollen diferentes programas para prevenir el auge de esta enfermedad. Los diferentes ministerios de salud y organizaciones descentralizadas y sin fines de lucro tienen una ardua lucha contra esta enfermedad, el auge de los medios de comunicación y las llamadas redes sociales han facilitado la divulgación de campañas preventivas.
Uno de los principales problemas es reducir los factores de riesgo, el tabaco, alcohol y muchos de los químicos que se utilizan en las industrias son un problema para la medicina ya que es difícil eliminar el riesgo de estar en contacto con estos productos, la concientización de la población y las campañas de promoción de la salud buscan mejorar esta problemática.

La dieta, los hábitos tóxicos entre otros factores pueden ser mejorados con cambios y recomendaciones que han sido planteados como disminuir o evitar el uso de cigarrillos y alcohol, también es recomendable mantener un peso ideal, tener una dieta balanceada y limitar el consumo de grasa. En estos últimos años se ha tratado de concientizar a la población mundial sobre la importancia de disminuir los factores de riesgo, aunque sea imposible eliminar la predisposición genética de algunos individuos a esta enfermedad.

Quimioterapia.

La quimioterapia como tratamiento sistémico, ha sido un gran avance para combatir neoplasias que anteriormente eran consideradas de difícil tratamiento o imposible de tratar. Con el advenimiento de la mostaza sulfurada cuya síntesis fué llevada a cabo en 1854, surge una nueva alternativa de tratamiento, pero es en 1887 cuando por fin de describieron sus propiedades irritantes (Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman-Gilman A. Las bases farmacológicas de la terapéutica pág.1301-1359).

En 1919 Krumbhaar y Krumbhaar observaron que la intoxicación por la mostaza sulfurada causaba efectos tóxicos a nivel sistémico, estos efectos se caracterizaban por leucopenia, aplasia medular, disolución del tejido linfoide, así como ulceras gastrointestinales.

Motivados por la acción biológica y química de las mostazas nitrogenadas Goodman, Gilman y T.F Dougherty estudiaron los efectos de estos compuestos y en 1942 fue utilizado en seres humanos, es así como nace la era de la quimioterapia antineoplásica actual.

Estos fármacos se sintetizan a partir de sustancias químicas y productos naturales cuya finalidad es destruir células cancerígenas, estos actúan por medio de diferentes mecanismos a través de la síntesis de ácidos nucleicos. El uso de la quimioterapia conlleva riesgos y beneficios, no todas las formas de tratamientos son seguros o apropiados para los pacientes, es preciso considerar factores que podrían alterar su mecanismo de acción como función renal, estado de la medula ósea y función hepática, al igual que el estado físico y emocional, es por eso que pacientes en buen estado físico, mental y nutricional toleran mejor el tratamiento que otras, independientemente de los efectos tóxicos que estas produzcan (Hardman JG, Limbird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman-Gilman A. Las bases farmacológicas de la terapéutica pág.1301-1359.).

Las toxicidades varían de acuerdo al tipo de fármaco y de neoplasia tratada pero en general se observan alopecias, afectaciones cardiacas, renales, hepáticas, nauseas, vómitos, así como efectos nocivos en médula ósea, sistema nervioso central y mucosas.

Ciclo celular.

Para comprender el mecanismo de acción de los quimioterapéuticos es necesario conocer las diferentes fases del ciclo celular, ya que estos actuaran de manera selectiva sobre una fase específica, o de manera no selectiva pudiendo alterar la célula cancerígena en cualquiera de sus fases. Es de vital importancia conocer estas fases, porque permite una elección adecuada del tipo de fármaco citotóxico, su tiempo de administración y respuesta de la célula.

Se conoce como ciclo celular a los cambios ocurridos en la célula, durante su desarrollo hasta alcanzar la madurez, estos cambios suceden en el ADN durante las fases de mitosis. Este se puede dividir en cinco fases fundamentales en donde la fase S comprende la síntesis del ADN y la fase M la mitosis. En condiciones normales la célula comprende un estado diferenciado o de inactividad conocido como fase G0, esta avanza a la fase G1 o interfase, la cual está regulada por el gen p53, cuando esta detecta un error antes de la síntesis, se producen dos fenómenos: la apoptosis en la que la célula muere, o un paro celular en el que la célula es incapaz de de proseguir a la siguiente fase del ciclo celular, en la fase G2 comprendida entre las fases S y M, cesa la síntesis de ADN, pero continua la síntesis de proteínas y ARN, en esta se generan microtúbulos precursores del huso mitótico. Estas fases son iniciadas bioquímicamente por estímulos externos y moduladas de manera tanto interna como externa, algunos oncogenes y proteínas celulares pueden ser activadas o desactivas de manera sincrónica en las diferentes fases de este ciclo (Casciato D, Lowitz B. Oncología Clínica. Pág.: 48-95.).

Aspectos generales de los agentes quimioterapéuticos.

La administración de agentes citotóxicos incluye un amplio conocimiento sobre absorción, biotransformación, biodisponibilidad, toxicidad, excreción, resistencia, contraindicaciones y sensibilidad de los tumores frente a estos fármacos.

La absorción está determinada por la vía de administración que debe ser la adecuada, ya sea por vía oral, intramuscular, intravenosa o intratecal, su biodisponibilidad determina a su vez la intensidad y duración del contacto del fármaco con las células cancerígenas. Las concentraciones del fármaco después de su administración es lo que nos orientara a administrar la dosis en intervalos de tiempo adecuado. La efectividad y concentración se pueden aumentar aplicando el tratamiento por vía local o regional como es el caso de las vías peritoneal, arterial o en el espacio pleural.

La excreción de los antineoplásicos es importante por su grado de toxicidad, normalmente estos fármacos son excretados a través del riñón y el hígado o vías biliares.

Las toxicidades reflejan grados variables de daños de las células que se encuentran en división como el caso de la médula ósea en la que la mielosupresión y el daño hematopoyético es notoria en pocos días (de 8 a 10dias) de uso de tratamiento, al igual que el tracto gastrointestinal, los folículos pilosos y las gónadas, otras reacciones toxicas menos comunes son las fibrosis pulmonares, el daño cardiaco, renal, hepático y del sistema nervioso central.

Mecanismo de acción general de los fármacos antineoplásicos.

Los fármacos citotóxicos actúan de manera primaria en la síntesis, la reparación o función de macromoléculas; es decir directamente sobre el ADN, ARN o las proteínas. La acción de estos fármacos sobre las células tumorales puede causar la muerte o tardanza del avance de una fase a otra así como el bloqueo del ciclo celular.

La acción de los fármacos utilizados en la actualidad está dirigida a bloquear el crecimiento y la proliferación celular en la actividad mitótica, sin embargo no siempre utiliza los mismos mecanismos, además las células tumorales tiene una escasa especificidad lo que hace que las células causen metástasis a otros órganos limitando la acción farmacológica (Flores J, Armijo J, Mediavilla A, Abad-Santos F, Adin J, Amado J. Farmacología Humana. Pág.: 1039-1077.).

Clasificación agentes quimioterapéuticos (Hardman JG, Limnird LE, Molinoff PB, Ruddon RW, Goodman-Gilman A. Las bases farmacológicas de la terapéutica Pág. 1301-1359)

Agentes de alquilación:

Mostazas nitrogenadas: Mecloretamina, Ciclofosfamina e Ifosfamida, Melfalan y Clorambucil Etileniminas y metilmelaminas: Hexametilmelamina, Tiotepa

Aquilsulfunatos: Rusulfan

Nitrosoureas: Carmustina (BCNU), estreptozocina.
Triazenos: Dacarbazina, Temozolamida.

Antimetabolitos:

Análogos del acido fólico: Metrotexano.

Análogos de la piridina: Fluouracilo, Citarabina, Gemcitabina.

Análogos de las purinas e inhibidores similares: Mercaptopurina.

Análogos de purinas e inhibidores relacionados: Tioguanina, Pantostatina,

Cladibrina, Fludarabina.

Alcanloides de la vinca: Vinblastina (VLB), Vincristina.

Taxanos: Paclitaxel, Docetaxel.

Epipodofilotoxina: Etopósido, Tenipósido.

Camptotecina: Topotecan, Irinotecan.

Productos naturales:

Antibióticos: Dactinomicina, Daunorrubicina, Doxorrubicina, Bleomicina, Mitomicina.

Enzimas: L-asparaginasa.

Modificadores de respuestas biológicas: Interferon alfa, Interleucina 2.

Agentes diversos:

Platinos complejos por coordinación: Cisplastinos, Carboplatino.
Antracediona: Mitoxantona.
Urea sustitutiva: Hidroxiurea.
Derivados de metilhidrazina: Procarbazina.
Supresor de corteza suprarrenal: Mitotano, Aminoglutetimida,
Inhibidor de la cinasa de tirosina: Imatinib.

Hormonas y antagonistas.

Corticosteroides suprarrenales: Prednisona.
Progestágenos: Coproato de hidroxiprogesterona, Acetato de medroxiprogesterona, Acetato de megestrol.
Estrógenos: Dietilestilbestrol, Etinilestradiol,
Antiestrógenos: Tamoxifeno, Anastrazol.
Andrógenos: Proplonato de testosterona, Fluoximesterona.
Antiandrógenos: Flutamina.
Análogo de hormona liberadora de gonadotropina: Leuprolida.

Agentes alquilantes:

Estos muestran afinidad en mayor medida por el ADN y las proteínas, a la que le suman sus radicales alquilantes altamente irritativo, es así como se crean enlaces entre cadenas de ADN y otras modificaciones que impiden su replicación y transcripción de ARN. Estos actúan en cualquier fase del ciclo celular y su toxicidad es más notoria en trastornos gonadales y efectos carcinogénicos. Entre los más utilizados de esta familia están:

Mecloretamina:

Esta es utilizada en el tratamiento de la enfermedad de Hodgkin y los linfomas no Hodgkin, fue la primera mostaza, usada en seres humanos y es el más reactivo de los agentes de esta categoría. Las reacciones locales de los tejidos expuestos, incentivó su uso por vía intravenosa en su uso clínico.

Las principales manifestaciones tóxicas son las náuseas, vómitos, épifora, mielosupresión, al igual que la leucopenia y la trombocitopenia la cual limita su uso en un solo ciclo. Esta no debe emplearse en el primer trimestre de embarazo, ni durante el amamantamiento. Otro efecto es el bloqueo de la función reproductiva, causando menopausia prematura en mujeres y oligospermia en hombres.

Ciclofosfamida:

Este fármaco no produce irritación local, lo cual facilita su uso por vía oral absorbiéndose adecuadamente al ser activada por el citrocromo p450, su uso está dado en leucemias linfocíticas agudas y crónicas, enfermedad de Hodgkin, y linfomas no Hodgkin, mieloma múltiple, neuroblastoma, tumores de glándulas mamarias y ovarios, cáncer pulmonar, enfermedad de Wilms, cáncer de cuello uterino y testicular y sarcomas de tejidos blandos.

La toxicidad es igual al de otros agentes alquilantes, pero con notables diferencias en cuanto al efecto trombocitopénico, ya que es menor.

Ifosfamida.

Este es un análogo de la ciclofosfamida, su aplicación terapéutica y perfil toxico es la misma aunque difiere por su marcada supresión plaquetaria, daño urotelial y neurotoxicidad.

Melfalan.

Esta no es irritante y su función farmacológica es diferente a las demás mostazas nitrogenadas, está indicada en el mieloma múltiple, cáncer de mama y ovario. Su administración es por vía oral. Su toxicidad es directamente hematológica.

Clorambucil.

Esta indicado en leucemias linfocíticas crónicas macroglobulinemia primaria, enfermedad de Hodgkin y linfomas no Hodgkin. Su administración es oral, y sus principales efectos citotóxicos es sobre la médula ósea, órganos linfoides y tejidos epiteliales, cuando es usada en grandes dosis produce lesión a nivel del sistema nervioso central, náuseas y supresión e hipoplasia medular.

Etilenimidas y metilmelaminas.

Estas han sido sustituidas por las mostazas nitrogenadas, ya que estas tienen usos específicos, sus efectos nocivos están dados por la mielosupresión y la mucositis en menor grado, al igual trombocitopenia por un lapso de tiempo indefinido.

Busulfan

Este no tiene grandes efectos farmacológicos a pesar de su uso en la leucemia granulocítica crónica, este en dosis elevadas puede causar supresión plaquetaria y eritrocítica, y en algunos pacientes una intensa y duradera pancitopenia así como fibrosis pulmonar y enfermedades venooclusivas del hígado. Su acción farmacológica no causa efectos terapéuticos en los tejidos linfoides del epitelio gastrointestinal.

Entre sus efectos secundarios más notables están presentes las náuseas, vómitos, diarrea, amenorrea, esterilidad, y malformaciones congénitas en pacientes embarazadas.

Nitrosoureas.

Están tienen una significativa importancia en el tratamiento de los tumores cerebrales y las neoplasias del sistema gastrointestinal, ya que actúan como agentes de alquilación bifuncionales con ciertas diferencias en su mecanismo de acción y sus efectos tóxicos. Fármacos como la Carmustina y la lomustina han generado un gran interés por su capacidad de cruzar la barrera hematoencefálica. Estos fármacos no se utilizan porque causan una mielosupresión profunda, a excepción de la estreptozocina un antibiótico utilizado en el tratamiento del carcinoma de células insulares del páncreas y tumores carcinoides malignos.

Triazenos.

La dacarbazina tiene un efecto alquilante después de su activación metabólica en el hígado. Este es usado en la actualidad en el melanoma maligno, enfermedad de Hodgkin y sarcoma del adulto en combinación con otros fármacos antineoplásicos. La toxicidad de este fármaco es la mielosupresión con leucopenia y trombocitopénia que va de leve a moderada. Los efectos secundarios más comunes son las náuseas, pseudoresfriados, fiebre, malestar general rubor facial y afecciones dermatológicas.

Antimetabolitos.

Estos fármacos actúan en la fase de síntesis del ciclo celular, esto se demuestra por que interfiere en la síntesis del ADN y el ARN. La mayor parte son análogos estructurales de los metabolitos que regularmente interceden en los procesos de crecimiento y división, razón por la cual se incorporan a las moléculas de ADN y ARN, y desde allí transmitir mensajes falsos. Su afectividad de manera general alcanza su tope cuando la proliferación celular es rápida.

Análogos del ácido fólico.

Estos fármacos son antifolato o antagonista del acido fólico con un valor especial entre los agentes antineoplásicos, ya que producen notables remisiones en las leucemias a pesar de ser un efecto temporal. Estas fueron las primeras en curar un coriocarcinoma lo que generó un interés en la oncología clínica como es el caso del metotrexato que ha sido utilizado como tratamiento antifolato por su inhibición directa de las enzimas que dependen de folato y por su capacidad de transporte hacia células tumorales. Son utilizados en el tratamiento de las leucemias leucoblásticas.

La acción citotóxica del metotrexano y los demás fármacos antifolato se produce en la célula en fase de división rápida del la medula ósea y del epitelio gastrointestinal.

Los efectos tóxicos de estos fármacos son la mielosupresión y trombocitopenia, mucositis, alopecía, dermatitis, neumonitis intersticial, nefrotoxicosis, abortos espontaneo, estos efectos reducen con disminuir las dosis.
Análogos de las piridimina.

Entre estos se incluyen fármacos con una capacidad común de inhibir la biosíntesis de nucleótidos piridímidicos. Los fármacos de estos grupos han sido utilizados para tratar carcinomas metastásicos de la glándula mamaria y vías gastrointestinales y con efectos beneficiosos en los carcinomas de ovario, vejiga, cuello uterino, próstata, páncreas, y zonas bucofaríngeas.

La toxicidad produce manifestaciones clínicas iniciales como anorexia y náuseas que aparecen en el primer ciclo del tratamiento, luego de este ciclo suelen aparecer estomatitis, y diarreas que son efectos que prueban que se ha dado la dosis suficiente.

Productos naturales.

Los alcaloides de la vinca son fármacos antimitóticos, entre estos están la vinblastina y la vincristina, son compuestos diméricos específicos de cada fase del ciclo celular bloqueando las células que están en mitosis.

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