SÍNDROME DE RETT

Es una patología del desarrollo neurológico, de causa genética, que afecta principalmente a las niñas y muy rara vez a los niños. Esta enfermedad debe su nombre al médico Austriaco Andreas Rett, quien en el año 1966 describe los casos de 22 niñas que tenían movimientos repetitivos en las manos, como de “lavado de manos”, acompañado de problemas motores y retraso mental.

Muchas veces el síndrome de Rett se confunde con el autismo, la paralisis cerebral o con retrasos del desarrollo sin un origen claro.

El SR ha sido descrito como una patología con un pronóstico muy desfavorable y escaso potencial para aprender. Sin embargo, los estudios científicos lo han identificado ahora como un trastorno neurológico de base genética, que provoca una detención en el desarrollo poco antes o después del nacimiento, siendo éste un período crítico para la formación del cerebro y las sinapsis.

CAUSAS

Es una alteración (mutación) en el gen MECP2 (methyl-CpG-binding  protein 2), localizado en el locus (posición de un gen dentro de un cromosoma)  q28  del  Cromosoma X. A través de este gen se produce una proteína (llamada MeCP2) que está ampliamente distribuida a nivel del núcleo de las células y que es especialmente abundante en las neuronas maduras del sistema nervioso central. Esta proteína juega un papel importante en la regulación de la sinapsis (comunicación entre las neuronas) y es fundamental en el desarrollo del sistema nervioso tras los primeros meses de vida. Existen más de doscientas mutaciones descritas en este gen, sin embargo no se sabe con exactitud cómo actúa la proteína anormal que codifica el gen mutado para producir la enfermedad.

Aunque el síndrome de Rett es de causa genética, en cerca de un noventa y nueve por ciento de los casos la mutación aparece en el paciente espontáneamente durante su desarrollo embrionario en el vientre materno, por lo tanto no lo ha heredado de sus padres. En el uno por ciento de las familias restantes con Rett el gen defectuoso se ha transmitido desde las mujeres portadoras de la mutación hacia sus hijos. Los científicos aún están tratando de comprender el proceso de la herencia en esta complicada enfermedad.

En relación a su prevalencia, esta enfermedad se clasifica en el grupo de enfermedades raras y se presenta en uno de cada diez mil recién nacidos vivos del sexo femenino, siendo la segunda causa más frecuente de retraso mental en este sexo.

Usualmente se diagnostica durante los dos primeros años de vida, lo que es fundamental para indicar tratamientos dirigidos a mejorar en retraso psicomotor que presentan los pacientes, ya que los cambios en los patrones normales de desarrollo mental y social comienzan entre los seis y los 18 meses.

Cuando la mutación aparece en recién nacidos del sexo masculino la enfermedad suele ser muy agresiva, porque los niños poseen un solo Cromosoma X y éstos mueren durante los primeros días de vida.

CARACTERÍSTICAS

La característica esencial del trastorno de Rett es el desarrollo de múltiples déficit específicos tras un período de funcionamiento normal después del nacimiento. Los sujetos presentan un periodo prenatal y perinatal aparentemente normal.

(Criterio A1) con un desarrollo psicomotor normal durante los primeros cinco meses de vida.

(Criterio A2) en el nacimiento la circunferencia craneal también se sitúa dentro de los limites normales.

(Criterio A3) entre los 5 y los 48 meses de edad el crecimiento craneal se desacelera.

(Criterio B1) entre los 5 y 30 meses de edad se produce una perdida de habilidades manuales intencionales previamente adquiridas, con el subsiguiente desarrollo de unos movimientos manuales estereotipados, que semejan escribir o lavarse las manos.

(Criterio B2) el interés por el ambiente social disminuye en los primeros años posteriores al inicio del trastorno.

(Criterio B3) aunque la interacción social se desarrolla a menudo posteriormente, se establecen alteraciones de la coordinación de la marcha y de los movimientos del tronco

(Criterio B4) también existe una alteración grave del desarrollo del lenguaje expresivo y receptivo, con retraso psicomotor grave (criterio B5).

ETAPAS

Estadio 1 6-18 meses Detección temprana del desarrollo Síntomas difusos; desinterés por las actividades de juego; hipotonía; lentificación en el crecimiento del perímetro cefálico.

Estadio II 1-4 años Regresión rápida del desarrollo; irritabilidad; síntomas parecidos al autismo; estereotipias; dificultad motora.

Estadio III  2-10 años Periodo pseudoestacionario Convulsiones severas; retraso mental; “lavado de manos” y problemas motores; hiperventilación; bruxismo; aerofagia; apraxia, mejoría en la conducta, menos irritabilidad y más sociable, mejor atención y comunicación.

Estadio IV > 10 años Deterioro motor tardío No todas viven esta fase. Escoliosis; debilidad muscular; rigidez, disfonía; mejoría en el contacto ocular, disminución de convulsiones, pueden regresar.

SÍNTOMAS

Es importante destacar que esta patología no es una enfermedad neuro degenerativa, sino una enfermedad del desarrollo del cerebro, por lo tanto se encuentran alteradas todas sus funciones: el desarrollo cognitivo, sensorial, motor, emocional y del sistema nervioso autónomo (simpático y parasimpático). De esta forma los síntomas están centrados en los siguientes ámbitos:

  • El aprendizaje (con dificultades para recordar los hechos, comprender ideas o resolver problemas).
  • El lenguaje (retraso en la adquisición del habla).
  • Estado de ánimo (niños con llanto fácil y desconsolado, irritabilidad).
  • El movimiento (apraxia o incapacidad para controlar los movimientos y pérdida del tono muscular).
  • La respiración (patrones respiratorios anormales: apnea, hiperventilación, etcétera).
  • Las funciones cardiovasculares, específicamente se altera la conducción del impulso nervioso a través de las células cardiacas lo que produce trastornos del ritmo cardiaco como enlentecimiento de la frecuencia cardiaca (bradicardia) u otras arritmias.
  • La masticación, la deglución y la digestión de los alimentos. Las alteraciones en estas funciones del tracto gastrointestinal ocurren como consecuencia del mal funcionamiento del sistema nervioso autónomo que las regula. Esto se traduce en dificultad para tragar, bruxismo (rechinar los dientes de forma involuntaria), movimientos involuntarios de la lengua, estreñimiento, dolor abdominal, reflujo gastroesofágico o cálculos en la vesícula biliar, llegando incluso al punto de que muchas niñas dependan de una sonda gástrica para su alimentación.
  • Epilepsia: se observan convulsiones en más del cincuenta por ciento de los pacientes con una edad de inicio que oscila entre los tres y cinco años. El tipo de crisis epiléptica mas frecuente en estos pacientes son las tónico-clónicas generalizadas.
  • Escoliosis o desviación de la columna vertebral en un setenta y cinco por ciento de los casos.

DIAGNÓSTICO

El diagnóstico del síndrome de Rett puede ser complicado, porque es una enfermedad de baja prevalencia que se puede confundir parcialmente con otras patologías más frecuentes que afecten el desarrollo psicomotor de los niños. Los clínicos deberán solicitar varios exámenes que orienten el diagnóstico diferencial, tales como:

  • Hemograma, determinación de proteínas en sangre (proteinograma), electrolitos, urea, creatinina, enzima hepáticas (transaminasas), ceruloplasmina (transportador del cobre)…
  • Pruebas hormonales para valorar la glándula tiroidea.
  • Determinación del cariotipo.
  • Pruebas que evalúan la fisiología del cerebro (como elelectroencefalograma), de los músculos y nervios (como la electromiografía), o de la velocidad de conducción de los impulsos nerviosos sensoriales (como  los potenciales evocados). Los potenciales evocados miden la conducción nerviosa desde algunos órganos de los sentidos hasta el cerebro. En el síndrome de Rett puede existir un enlentecimiento de este impulso nervioso que llega al cerebro tras un estímulo visual o auditivo.
  • Estudios de líquido cefalorraquídeo.
  • Estudios de imagen, comoresonancia magnética y tomografía axial computarizada.
  • La prueba de laboratorio de confirmación es una prueba genética en la sangre del paciente para detectar en su ADN la presencia de la mutación en el Cromosoma X. Para ello se lleva a cabo una prueba conocida como Reacción en Cadena de la Polimerasa (PCR) y secuenciación directa del gen.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Algunas niñas con trastorno de Rett reciben inicialmente el diagnóstico de autismo infantil debido a la grave discapacidad para las relaciones sociales que se observan en ambos trastornos, pero existen diferencias notables. En el trastorno de Rett, la niña muestra un deterioro de los hitos del desarrollo, perímetro cefálico y crecimiento general; en el trastorno autístico, el desarrollo aberrante se presenta en la mayoría de los casos desde el principio. En el trastorno de Rett, se observan siempre movimientos característicos y específicos de las manos; en el autismo, los manierismos de las manos pueden o no aparecer. La escasa coordinación, ataxia y apraxia son parte predecible del trastorno de Rett, mientras que los niños autistas suelen tener una función motora normal. En el trastorno de Rett, las capacidades verbales suelen perderse por completo; en el trastorno autístico, los pacientes utilizan característicamente un lenguaje aberrante. La irregularidad respiratoria es propia del trastorno de Rett y las convulsiones a menudo aparecen desde el inicio; en el trastorno autístico no se observa desorganización de la respiración y tampoco se desarrollan crisis convulsivas en la mayoría de los pacientes; y cuando aparecen, es más probable que ocurran en la adolescencia.

TRATAMIENTO

No existe un tratamiento específico para el síndrome de Rett, los pacientes afectados por esta enfermedad deben ser tratados por un equipo multidisciplinario de especialistas como pediatras, neurólogos, fisioterapeutas, terapeutas del lenguaje, psicólogos y psiquiatras entre otros. Deben ser insertados en actividades educacionales, sociales y recreacionales tanto en el hogar como en sus comunidades. Esto puede facilitar el aprendizaje y mejorar en alguna medida la deambulación, el lenguaje, la motivación, etcétera. También se requieren tratamientos de fisioterapia y programas para mejorar la actividad manual y la comunicación, para disminuir la rigidez muscular, para disminuir la ansiedad, etcétera.

El conocimiento de la enfermedad por parte de los familiares que conviven con el enfermo debe ser un objetivo fundamental a conseguir por los profesionales sanitarios a cargo de estos casos.

El 1 de Julio del año 2007 nace la Fundación Internacional para el síndrome de Rett (IRSF), una organización sin fines de lucro que brinda apoyo a pacientes, familiares e investigadores para incentivar el conocimiento de la fisiopatología de la enfermedad y encontrar un tratamiento eficaz contra la misma.

Actualmente se están llevando a cabo muchos ensayos en modelos animales como los ratones, en los cuales se ha logrado detener el curso de la enfermedad e inclusive revertir sus efectos sobre el desarrollo neurológico. El científico a cargo de tales investigaciones es el Dr. Adrian Bird, quien es además profesor de genética en la Universidad de Edimburgo; en su laboratorio se descubrió el gen MECP2 a principios de los años noventa.

Ningún tratamiento médico ha mostrado resultados satisfactorios en el tratamiento de este síndrome. Algunos fármacos que se han ensayado para tratar el síndrome de Rett son:

  • L-dopa, que aparentemente mejora la rigidez de los músculos;
  • Naltrexona, un derivado de opiáceos se utiliza para tratar las alteraciones del ritmo respiratorio, convulsiones e irritabilidad;
  • Bromocriptina, que puede reducir el movimiento involuntario de las manos;
  • Algunos aminoácidos esenciales como TriptófanoTirosina y L-carnitina para incrementar la síntesis de neurotransmisores por parte de las neuronas.

Tratamiento de las complicaciones del síndrome de Rett

En cualquier caso, la eficacia de todos estos tratamientos es escasa y poco duradera, por lo que muchas veces el tratamiento va dirigido a tratar las complicaciones de la enfermedad. Así:

  • Pueden ser necesarios fármacos antiepilépticos, como carbamazepina, ácido valproico, lamotrigina o topiramato, para evitar las convulsiones.
  • Algunos pacientes con problemas graves de deglución pueden requieren la inserción de una sonda hasta el estómago para facilitar la nutrición.
  • En caso de reflujo gastroesofágico, son necesarios antiácidos u otros medicamentos antirreflujo.
  • También se suelen recomendar dietas altamente calóricas, para mejorar la nutrición, y tratamiento preventivo de la osteoporosis con suplementos de calcio y vitamina D.
  • Igualmente hay que tratar el estreñimiento, los posibles trastornos del sueño, etcétera.
  • En ocasiones es necesaria la cirugía para corregir la escoliosis o el reflujo gastroesofágico.
  • Es muy importante identificar posibles trastornos del ritmo cardiaco que pudieran poner en peligro la vida del enfermo. En ocasiones, se pueden dar fármacos antiarrítmicos para disminuir el riesgo de arritmias. hay que tener en cuenta que algunos medicamentos incrementan el riesgo de arritmias en estos enfermos. Por ello es recomendable consultar con el médico antes de suministrar cualquier fármaco a estos pacientes.

BIBLIOGRAFÍA

  • Manual dignostico y estadístico de los trastornos mentales DSM- IV TR
  • http://www.webconsultas.com/salud-al-dia/sindrome-de-rett/tratamiento-del-sindrome-de-rett-7129
  • http://www.feaps.org/biblioteca/sindromes_y_apoyos/capitulo04.pdf